06 40 44 98 55 info@nualzorg.nl
Aanmelden kan direct, reactie binnen twee werkdagen
NUAL, jouw start. nu al.
Aanmelden
Aanmeldformulier

Welkom bij NUAL

Fijn dat u contact met ons opneemt. Via dit formulier kunt u uzelf, uw kind of een cliënt aanmelden voor ambulante begeleiding bij NUAL.

Na ontvangst beoordelen wij zorgvuldig of onze begeleiding aansluit bij de hulpvraag. Vervolgens nemen wij binnen twee werkdagen contact met u op om de aanmelding te bespreken en indien passend een kennismakingsgesprek in te plannen. Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonsgegevens en verwerken deze uitsluitend voor het beoordelen en organiseren van passende ondersteuning.

Stap 1 van 13 Wie meldt aan

Wie meldt de cliënt aan?

Zo weten wij met wie wij contact opnemen en welke gegevens wij nodig hebben.

Kies een van de opties.
U meldt aan namens een organisatie

Persoonsgegevens cliënt

Vul de gegevens in van de persoon voor wie de begeleiding bedoeld is. Wij vragen via dit formulier bewust geen BSN. Dat hebben wij pas nodig wanneer de begeleiding daadwerkelijk start en bespreken wij tijdens het kennismakingsgesprek.

Vul de voornaam in.
Vul de achternaam in.
Vul de geboortedatum in.
Vul een telefoonnummer in.
Vul een geldig e-mailadres in.

Leeftijdscategorie

NUAL begeleidt jeugdigen vanaf 12 jaar en volwassenen.

Kies een van de opties.
Is er al een indicatie of beschikking aanwezig?
Kies een van de opties.

Financiering van de begeleiding

Hoe wordt de begeleiding naar verwachting gefinancierd? Weet u het niet zeker, kies dan de laatste optie. Wij denken mee.

Kies een van de opties.

Huidige ondersteuning

Ontvangt de cliënt op dit moment begeleiding, behandeling of andere ondersteuning?

Kies een van de opties.
Vertel er kort iets over

Behandeling of wachtlijst

Ontvangt de cliënt momenteel behandeling, of staat de cliënt op een wachtlijst voor behandeling?

Kies een van de opties.
Om welke behandeling gaat het?
Wachten op behandeling?

Dan is onze overbruggingszorg mogelijk passend. Wij nemen de behandeling niet over, maar zorgen dat iemand niet stilvalt tijdens de wachttijd.

Waarvoor wordt begeleiding gezocht?

Beschrijf kort waar de cliënt tegenaan loopt, welke ondersteuning gewenst is en welke verandering of doelen belangrijk zijn. Een paar zinnen is genoeg, de rest bespreken wij telefonisch.

Vul kort de hulpvraag in.

Waar wil de cliënt ondersteuning bij?

Meerdere antwoorden mogelijk.

Achtergrond van de hulpvraag

Indien bekend, kunt u aangeven welke problematiek of diagnose een rol speelt. Dit is geen verplicht onderdeel.

Veiligheid en passendheid

Om te kunnen beoordelen of NUAL passende begeleiding kan bieden, vragen wij u onderstaande vraag te beantwoorden.

Is er momenteel sprake van een situatie waarbij directe crisiszorg of intensieve behandeling noodzakelijk is?
Kies een van de opties.
Belangrijk

NUAL biedt ambulante begeleiding en geen crisiszorg of 24-uursbereikbaarheid. Wanneer sprake is van een acute crisissituatie wordt samen gekeken welke passende hulp of opschaling nodig is. Bel bij directe nood de huisarts, de huisartsenpost of 112.

Documenten

Wanneer beschikbaar kunnen onderstaande documenten helpen om de aanmelding zorgvuldig te beoordelen. Vink aan wat u heeft, dan vragen wij deze na het telefonisch contact op via beveiligde mail. Stuur documenten niet mee via dit formulier.

Toestemming

Wij hebben uw akkoord nodig om de aanmelding in behandeling te mogen nemen.

Vink alle drie de onderdelen aan om verder te gaan.

Controleer uw aanmelding

Klopt alles? Dan kunt u de aanmelding versturen. U kunt met de knop links terug om iets aan te passen.

Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het beoordelen en organiseren van passende ondersteuning. Wij bewaren niets in uw browser: sluit u dit venster, dan is het formulier leeg wanneer u terugkomt.